申込みフォーム

病院見学申込みフォーム

※ページ下部に申込みフォームあり

★見学受け入れを再開しました!

新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴い、病院見学を一時中止しておりましたが、お申込み受付を再開させていただきます。
当院へのご見学を希望される場合は以下の感染防止対策にご協力くださいますようお願い申し上げます。


・見学前の健康状態や行動歴について、下記の「健康チェックシート」に記入し、見学当日ご提出ください。

健康チェックシート

・院内では不織布マスクを着用してください。
・院内ではこまめな手洗いおよび手指消毒をお願いします。
※見学当日、体調不良や風邪症状等ある場合は必ずご連絡ください。
※今後も感染拡大状況に応じ、見学受け入れを中止する場合がございます。
※新型コロナウイルス感染症の流行地域にお住いの場合でおいでいただくことが困難な場合、オンライン説明会を実施することも可能です。

※オンライン説明会をご希望の場合、こちらより送信ください。

〇対象   

 医学部生 4年生以上

〇申込方法 

ご希望の方は、下の申込みフォームより申込みを行ってください。
院内での日程調整のため、見学希望日のおおよそ4週間前までにお申し込みください。なお、やむをえず直前のお申し込みになった場合でも、調整ができれば受入れ可能です。

〇その他 

・見学のための往復交通費を助成します(当院の規定に基づく)。
・宿泊を希望される場合は、当院が手配する施設等にお泊りいただけます。
・詳細については、お申し込み受付後にメールにてご案内いたします。

〇個人情報の取扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。

入力例:荘内 太郎
入力例:しょうない たろう
1985/12/31
性別必須
入力例:997-8515
入力例:0235-26-5111 
入力例:soumu@shonai-hos.jp
見学希望科必須
※3科以上選択してください。
入力例:○月○日、○月○日~○月○日 ※見学日前日に当院にてPCR検査を実施する場合があります。原則前日12時まで、難しい場合は15時までで来院可能な日をご入力ください。
入力例:○月○日、○月○日~○月○日 ※見学日前日に当院にてPCR検査を実施する場合があります。原則前日12時まで、難しい場合は15時までで来院可能な日をご入力ください。
入力例:○月○日、○月○日~○月○日 ※見学日前日に当院にてPCR検査を実施する場合があります。原則前日12時まで、難しい場合は15時までで来院可能な日をご入力ください。
宿泊の必要必須
宿泊が必要な場合の期間必須

このページの先頭へ戻る