トリアージ外来問診票入力フォーム
当院では、トリアージ外来にて新型コロナウイルス感染症患者さまの状態を確認し、当院への入院が必要か、自宅または療養施設での療養とするかの判断をさせていただいております。当院トリアージ外来を受診予定の患者さまは、事前に下記入力フォームより、可能な範囲で現在の状態等をお答えください。上記の判断を目的として使用させていただきます。
※問診票の内容を確認後、対面または電話診療を行います。入力フォームにご入力し、担当者からの連絡をお待ちください。
※対面診療となった方は、予約時間に当院発熱外来までお越しください。発熱外来の場所、受診方法等については、こちらの <番号①を案内された方> をご参照ください。
※自宅療養を希望される方は、パンフレットをご参照ください。
個人情報の利用について
・「鶴岡市立荘内病院個人情報保護方針」を確認のうえ、ご入力ください。
・本フォームに入力された内容は、新型コロナウイルス感染症の診療を目的として、南庄内の医療機関(庄内保健所、鶴岡地区医師会等)と共有させていただきます。ご了承ください。
問合せ
【トリアージ外来に関すること】
鶴岡市立荘内病院(代表)
電話:0235-26-5111(平日8時30分~17時15分)
【自宅療養に関すること】
山形県庄内保健所感染症対策担当
電話:0235-66-4920(平日8時30分~17時15分)