鶴岡市立荘内病院 - Tsuruoka Municipal Shonai Hospital

代表電話(24時間)

0235-26-5111

トリアージ外来問診票入力フォーム

当院では、トリアージ外来にて新型コロナウイルス感染症患者さまの状態を確認し、当院への入院が必要か、自宅または療養施設での療養とするかの判断をさせていただいております。当院トリアージ外来を受診予定の患者さまは、事前に下記入力フォームより、可能な範囲で現在の状態等をお答えください。上記の判断を目的として使用させていただきます。
 
 ※問診票の内容を確認後、対面または電話診療を行います。入力フォームにご入力し、担当者からの連絡をお待ちください。
 ※対面診療となった方は、予約時間に当院発熱外来までお越しください。発熱外来の場所、受診方法等については、こちらの <番号①を案内された方> をご参照ください。
 ※自宅療養を希望される方は、パンフレットをご参照ください。

個人情報の利用について

「鶴岡市立荘内病院個人情報保護方針」を確認のうえ、ご入力ください。
・本フォームに入力された内容は、新型コロナウイルス感染症の診療を目的として、南庄内の医療機関(庄内保健所、鶴岡地区医師会等)と共有させていただきます。ご了承ください。

入力例:荘内 太郎
性別必須
西暦でご入力ください(入力例①:1991年5月5日、入力例②19910505)
数字のみご入力ください。(入力例:30)
入力例:山形県鶴岡市泉町5番55号
日中連絡が取れる電話番号を入力してください。担当者よりご連絡いたします。(入力例:1234-56-7890※ハイフンなしでも可)
ご入力いただいたメールアドレスへ、入力完了メールが送信されます。迷惑メール対策でドメイン指定受信を設定されている場合など、メールが正しくお送りできない場合があります。以下ドメインを受信できるよう、設定をお願いします。「@shonai-hos.jp」※メールアドレスをお持ちでない方は入力不要です。

かかりつけ医の有無必須
入力例:鶴岡医院
入力例①:1月27日、入力例②0127
新型コロナウイルス感染症症状の有無必須
入力例①:1月25日、入力例②0125
入力例:1月25日のどの痛み、1月26日発熱、倦怠感、1月27日息苦しさを伴うようになった。
現在の症状必須
該当するものすべてをご選択ください。
新型コロナウイルスワクチン接種(1回目)の有無必須
西暦でご入力ください。(入力例①:2021年4月25日、入力例②20210425)
新型コロナウイルスワクチン接種(2回目)の有無必須
西暦でご入力ください。(入力例①:2021年5月25日、入力例②20210525)
新型コロナウイルスワクチン接種(3回目)の有無必須
西暦でご入力ください。(入力例①:2022年3月3日、入力例②20220303)
数字のみご入力ください。(入力例:37.5)
数字のみご入力ください。(入力例:172.5)
数字のみご入力ください。(入力例:65)
既往歴
該当するものすべてをご選択ください。該当するものがない場合、選択不要です。
既往歴がある場合のみご入力ください。(入力例:僧帽弁閉鎖不全症)
いつも飲んでいる薬の有無必須
入力例:ワーファリン
分かる範囲でご入力ください。(入力例:鶴岡薬局)
喫煙の有無必須
数字のみご入力ください。(入力例:21)
1日あたりの喫煙本数必須
入力例:21歳から25歳
過去の1日あたりの喫煙本数必須
飲酒の有無必須
飲酒頻度必須
1回あたりの飲酒量(清酒換算)必須
参考:清酒1合=ビール約500ml、焼酎20度135ml、酎ハイ7度350ml、ウイスキーダブル1杯60ml、ワイン2杯240ml
薬や食べ物のアレルギーの有無必須
入力例:小麦
妊娠(可能性含む)の有無
女性の方のみご回答ください。
入力例:22週
療養方法の希望必須
参考にさせていただく場合があります。必ずしもご希望に添えるものではありません。
入力例:持病があるため、何とか入院療養をお願いしたい。
ご自宅の様子等
該当するものすべてをご選択ください。該当するものがない場合、選択不要です。

問合せ

【トリアージ外来に関すること】
鶴岡市立荘内病院(代表)
電話:0235-26-5111(平日8時30分~17時15分)

【自宅療養に関すること】
山形県庄内保健所感染症対策担当
電話:0235-66-4920(平日8時30分~17時15分)

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